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Qu’est-ce que la douleur ?

Définition

La douleur a été définie par l’IASP (International Association for the Study of Pain) en 1960 : « La douleur se décrit comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrites en des termes évoquant de telles lésions ».

Les causes

Les principales causes de douleur chez une personne atteinte de cancer sont :
• liées à l’évolution du cancer ;
• liées aux traitements et gestes à visée diagnostique ou thérapeutique ;
• liées à une altération de l’état général du patient ;
• autres raisons non en rapport avec le cancer (10 %).
La douleur est présente dans 30 % à 60 % des cas au début de la maladie et dans 75 % des cas dans sa phase avancée.

Les conséquences

Les conséquences de la douleur cancéreuse peuvent être multiples :
Physiques : diminution des capacités fonctionnelles, diminution de la force et de la résistance, sommeil de mauvaise qualité ;
Psychologiques : morosité, perte d’intérêt, anxiété, peur, dépression, sensation de détresse, perte d’autonomie, angoisse de mort ;
Sociales : diminution des activités relationnelles, baisse de la libido, diminution de l’affectivité, altération de l’image corporelle, dépendance accrue ;
Spirituelles : perte du sens donné à la vie avec augmentation de la souffrance, réévaluation des croyances religieuses.

Origine de la douleur

Toute douleur est la résultante de plusieurs composantes :
• Une composante sensori-discriminative qui assure la détection des stimuli de la douleur et permet l’analyse de sa topographie, de son intensité et de ses caractéristiques ;
• Une composante affective émotionnelle exprimée par la notion « désagréable », pénible de la perception douloureuse pouvant entraîner anxiété ou dépression ;
• Une composante cognitive se référant à l’ensemble des processus mentaux pouvant moduler les autres dimensions de la douleur (interprétation de la situation présente, référence à des situations passées vécues ou observées) ;
• Une composante comportementale correspondant à l’ensemble des modifications observables induites par la douleur, physiologiques, verbales ou motrices.
La douleur est un phénomène complexe, pluridimensionnel qui concerne l’individu dans son intégralité et particulièrement chez le patient atteint de cancer.
Quelle que soit l’origine de la douleur, on peut la caractériser par son profil évolutif : la douleur aiguë évoluant depuis moins de trois mois et la douleur chronique évoluant au-delà de trois à six mois, persistante et rebelle aux traitements usuels.

Mécanismes et caractéristiques de la douleur

La douleur peut se définir selon des critères neurophysiologiques avec deux grands types de douleurs : la douleur par excès de nociception et la douleur neuropathique, les douleurs mixtes correspondant à l’association des deux douleurs précédentes. A côté de ces douleurs, on observe moins fréquemment des douleurs d’origine iatrogène et psychogène dont la prise en charge ne relève pas d’un traitement antalgique classique.
L’identification des mécanismes de la douleur représente un temps essentiel qui va permettre le choix du traitement antalgique symptomatique.
On distingue les douleurs nociceptives et les douleurs neuropathiques qui relèvent de traitements différents (Tableau I)

Tableau I. Les différents types de douleur

Douleur nociceptive Douleur neuropathique
Physiopathologie Stimulation des nocicepteurs Lésion nerveuse périphérique ou centrale
Sémiologie • Rythme mécanique (augmenté par activité physique) ou ;
• Inflammatoire (réveil nocturne)
• Douleur continue (brûlure)
• Douleurs fulgurantes (décharges électriques)
• Fourmillements, picotements
Topographie Régionale Compatible avec une origine neurologique périphérique ou centrale
Examen clinique Examen neurologique normal Hypoesthésie, anesthésie ou allodynie
Sensibilité à la morphine Forte Très variable

Comment évaluer la douleur ?

L’évaluation de la douleur passe par plusieurs items :
Historique de la douleur
– Mode de début ;
– Caractéristiques de la douleur initiale (localisation, intensité, qualité, modalités évolutives) ;
– Examens pratiqués et diagnostic porté ;
– Traitements antérieurs (modalités, doses, observance, soulagement).
Caractéristiques de la douleur actuelle
– Localisation, intensité, qualité ;
– Facteurs d’aggravation et d’amélioration ;
– Traitement actuel (doses, modalités de prise, soulagement).
Répercussions de la douleur
– Connaissance du diagnostic et du stade évolutif, signification donnée à la maladie, aux traitements, attentes et objectif du patient ;
– Niveau d’anxiété et de dépression ;
– Activités quotidiennes, capacités fonctionnelles.
Contextes familial et médical
– Attitude de la famille ;
– Attitude du médecin traitant.
Examen clinique
– Examen complet ;
– Recherche de douleur provoquée ;
– Examen neurologique.
Examens complémentaires
– Bilan de la maladie cancéreuse ;
– Concordance avec la sémiologie clinique.
C’est au terme de ce bilan que les traitements adaptés pourront être prescrits et la stratégie thérapeutique définie.

Comment soulager et traiter la douleur ?

La morphine et ses dérivés représentent la pierre angulaire du traitement de la douleur dans le cancer. Son utilisation est liée à l’intensité de la douleur, pas à la gravité de la maladie. Elle peut être utilisée temporairement si la douleur diminue du fait des traitements spécifiques. Son arrêt est toujours progressif et elle pourra être reprise si la douleur réapparaît à un moment ou un autre de l’évolution de la maladie. Son utilisation ne signifie pas l’approche de la phase terminale. Il n’y a pas de dépendance à la morphine utilisée dans un contexte de douleur.

La douleur nociceptive

Selon l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), 3 paliers sont définis :
• Niveau 1 – douleur légère à modérée : antalgiques non opioïdes (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS]) ;
• Niveau 2 – douleur modérée à sévère : antalgiques opioïdes faibles (codéine, dextropropoxyphène, tramadol) ;
• Niveau 3 – douleur intense : opioïdes forts (morphine et ses dérivés).
L’évaluation de l’efficacité se fait en 24h. En cas d’inefficacité, il faut passer au palier supérieur. Il est inutile de changer pour un produit du même palier.

La douleur neuropathique

Les classes thérapeutiques utilisées sont :
• Les antidépresseurs : les antidépresseurs sont les médicaments de la douleur continue à type de brûlure liée à une atteinte neurologique. Ils ont une action antalgique indépendante de leur action antidépressive.
• Les antiépileptiques ;
• Les morphiniques, plus rarement.

Les effets secondaires

Les effets secondaires des opioïdes existent. Ils doivent être prévenus et expliqués :
• Nausées et vomissements inconstants et temporaires ;
• Constipation constante ;
• Somnolence transitoire ;
• Prurit.
Il n’y a pas de dépression respiratoire chez le patient douloureux si les doses sont ajustées progressivement.

Autres modalités de prise en charge de la douleur

D’autres moyens sont utiles pour lutter contre la douleur chez le patient atteint de cancer et devront être discutés au cas par cas : médicamenteux (corticoïdes, chimiothérapies, bisphosphonates), radiothérapie (métastases osseuses) et parfois même la chirurgie.
D’autres thérapeutiques non médicamenteuses doivent pouvoir être utilisées : écoute, relaxation, acupuncture ou autres, peuvent aider au soulagement du patient.