Pathologies Oncologie
> Ovaire

Généralités

Les ovaires ont pour fonction principale la production des ovules et d’hormones participant à la reproduction et au développement des caractères sexuels. Trois types de cellules constituent les ovaires : les cellules épithéliales (couche externe), les follicules ovariens (cellules germinales produisant les ovules), le stroma (tissu conjonctif). Chaque ovaire est entouré d’une capsule.
Les tumeurs ovariennes les plus fréquentes se développent au niveau des cellules épithéliales ; on parle d’adénocarcinome ovarien. Parmi les tumeurs rares, on retrouve :
• Les tumeurs germinales dont la prise en charge est similaire à celle des tumeurs germinales du testicule ;
• Les tumeurs stromales et des cordons sexuels (tumeur de la granulosa et tumeur de Sertoli-Leydig) ;
• Les tumeurs épithéliales d’histologie rare (carcinome mucineux, carcinome à cellules claires).
C’est un cancer qui survient plus fréquemment chez la femme ménopausée avec un âge moyen au diagnostic de 65 ans, mais peut survenir à tout âge. Il est plus fréquent dans les pays occidentaux industrialisés.

Facteurs de risque

Les seules causes bien établies du cancer de l’ovaire sont les causes génétiques à savoir : une consultation d’oncogénétique peut-être proposée aux patientes pour dépister ces causes ;
• Les mutations germinales du gène BRCA1 et/ou BRCA2 (Environ 15% des cas).
• Le syndrome de Lynch ;
Par ailleurs, plusieurs facteurs de risque sont évoqués même si le niveau de preuve n’est pas toujours suffisant :
• Traitement hormonal substitutif de la ménopause ;
• Eau de consommation riche en nitrates ;
• Le climat hormonal : 1ère règles précoces, ménopause tardive, nulliparité ;
• Endométriose ;
• Processus de procréation médicalement assistée.

Symptômes

Le cancer de l’ovaire est initialement peu symptomatique, ce qui explique un diagnostic le plus souvent tardif. Les signes les plus courants sont : asthénie, signes abdominaux (distension abdominale, pesanteur, constipation, douleurs).

Diagnostic, bilan d’extension et suivi après traitement

Le diagnostic repose sur le scanner abdomino-pelvien complété par une biopsie lors d’une cœlioscopie exploratrice initiale permettant de confirmer le diagnostic de cancer ovarien et d’évaluer l’extension locorégionale.
Le bilan d’extension comporte également des examens radiologiques hépatiques et pulmonaires. Le dosage biologique des marqueurs tumoraux (CA-125) est pratiqué avant tout acte chirurgical ou chimiothérapie permettant ainsi de suivre son évolution au cours du traitement.
La surveillance après le traitement initial repose le plus souvent sur le dosage du CA-125 tous les 3 mois pendant les 2-3 premières années puis tous les 6 mois jusqu’à la 5ème année. En cas d’augmentation du CA-125 et/ou apparition de symptômes, des examens radiologiques sont prescrits.

Les traitements

La chirurgie

La chirurgie est le traitement principal des tumeurs ovariennes et doit être pratiquée par une équipe entrainée. L’objectif est une réduction tumorale maximale aussi bien pour une maladie localisée que métastatique. L’acte chirurgical est qualifié selon le niveau résiduel tumoral post-opératoire :
• Chirurgie complète = pas de résidu tumoral post-opératoire ;
• Chirurgie suboptimale = résidu tumoral < 1 cm ;
• Chirurgie incomplète = résidu tumoral > 1 cm.
La coelioscopie initiale est à la fois un temps diagnostique (cf. paragraphe précédent) et un temps d’exérèse. L’exérèse doit être la plus complète possible (ovariectomie bilatérale, ablation des trompes, hystérectomie, omentectomie, ganglions pelviens et rétro-péritonéaux).
En fonction de l’importance de la masse tumorale initiale, une chirurgie d’intervalle après 3 à 4 cycles de chimiothérapie peut être proposée chez les patientes pour lesquelles une cytoréduction initiale optimale n’est pas réalisable.
Pour les stades métastatiques, la chirurgie peut être envisagée surtout si le bilan montre qu’il y a possibilité d’exérèse des lésions macroscopiquement visibles.

Les traitements médicamenteux

Dans les cancers ovariens, seules les tumeurs de stade très précoce ne bénéficient pas de la chimiothérapie post-opératoire. Dans les autres situations, la chimiothérapie est indiquée. L’histoire naturelle des cancers ovariens montre des taux de rechute élevés pour les tumeurs les plus agressives. Le cancer de l’ovaire en rechute est une maladie présentant des périodes de reprise évolutive et des périodes de rémission pouvant nécessiter des lignes de chimiothérapies successives.

La chimiothérapie

En première intention, la chimiothérapie du cancer de l’ovaire repose sur le carboplatine et le paclitaxel, en association au bevacizumab pour les stades avancés.
En cas de rechute, les traitements ultérieurs dépendront du délai de survenue de la récidive classant schématiquement les tumeurs en 3 groupes :
• Sensible aux sels de platine : rechute > 12 mois ;
• Partiellement sensible aux sels de platine : rechute entre 6 et 12 mois ;
• Résistante aux sels de platine : pas de réponse ou rechute < 6 mois.
Pour les rechutes platine-sensibles, la chimiothérapie standard consiste en l’association de carboplatine et de doxorubicine liposomale pégylée, de carboplatine + gemcitabine, ou une reprise du carboplatine + paclitaxel.
Pour les rechutes partiellement platine-sensibles, les protocoles de chimiothérapie possibles sont similaires, l’association trabectidine + doxorubicine liposomale pégylée peut également être proposée.
Pour les rechutes platine-résistantes, la monochimiothérapie est préférentielle. Les molécules utilisées sont : la doxorubicine liposomale pégylée, le paclitaxel, la gemcitabine et le topotécan. Des essais cliniques de nouvelles molécules peuvent également être proposés.

Les thérapies ciblées

Actuellement, deux thérapies ciblées ont des indications dans le traitement du cancer ovarien : le bevacizumab et l’olaparib.
Le bevacizumab est un agent anti-angiogénique indiqué en traitement de 1ère ligne des stades avancés en association avec le carboplatine et le paclitaxel, il peut également être associé à la chimiothérapie en situation de rechute. L’olaparib est un inhibiteur de PARP indiqué en traitement d’entretien après chimiothérapie en situation de rechute platine-sensible uniquement chez les patientes porteuses d’une mutation du gène BRCA, d’autres indications sont actuellement en cours d’évaluation.

Les effets secondaires

La chimiothérapie : les principaux effets secondaires des chimiothérapies dans le cancer de l’ovaire sont ;
– Effets secondaires communs: asthénie, risque de baisse des globules blancs et des plaquettes, risque infectieux lié à la baisse des globules blancs, nausées-vomissements.
– Effets secondaires spécifiques : *Carboplatine : risque allergique. **Paclitaxel : risque de neuropathie périphérique, alopécie. ***Doxorubicine liposomale pegylée : risque de mucite et de syndrome mains-pieds, pas d’alopécie.

Les thérapies ciblées :
– Bevacizumab : risque d’hypertension artérielle, de mauvaise cicatrisation, d’atteinte rénale avec protéines dans les urines.
– Olaparib : risque de nausées et d’anémie.

Les soins de support sont essentiels pour une prise en charge adaptée de ces potentiels effets secondaires, permettant une meilleure tolérance des traitements.