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Généralités

La vessie, située dans le petit bassin, est une cavité qui reçoit l’urine produite par les reins. Sa paroi est un muscle extensible constituée de plusieurs couches : la muqueuse, la sous-muqueuse, la musculeuse et la graisse périvésicale.
C’est au niveau de ces différentes couches de la paroi vésicale que se développe le cancer de la vessie. On distingue 3 formes de cancers de la vessie :
• Le carcinome urothélial (ou cancer à cellules transitionnelles), le plus fréquent ;
• Le carcinome épidermoïde, plus rare, principalement rencontré dans les régions à forte incidence de bilharziose (Egypte, Afrique de l’Ouest) ;
• L’adénocarcinome retrouvé dans moins de 1 % des cas.
Dans plus de 75 % des cas, le cancer de la vessie survient chez des personnes âgées de plus de 65 ans. Lors du diagnostic initial, 70-80 % des cancers vésicaux sont superficiels avec ou sans composante de carcinome in situ (CIS), 25 % sont invasifs et 5 % sont à un stade métastatique. Parmi les cancers superficiels, 60-70 % vont récidiver et 10-20 % vont devenir invasifs donc potentiellement métastatiques.

Facteurs de risque

Les facteurs favorisants les plus importants sont :
• Tabac ;
• Substances chimiques : amines aromatiques et hydrocarbures aromatiques polycycliques. À ce titre, le cancer de la vessie peut être considéré comme une maladie professionnelle ;
• Bilharziose (parasitose);
• Traitements : phénacétine, cyclophosphamide, irradiation pelvienne ;
• Produits présents dans l’eau : eau chlorée (boisson, eau de piscine).

Symptômes

Les éléments cliniques évoquant une tumeur cancéreuse de la vessie sont peu spécifiques. On note en premier lieu l’hématurie micro- ou macroscopique, la dysurie, les signes d’infection urinaire à urine claire, les infections urinaires récidivantes. Toute hématurie (saignement urinaire) doit motiver une consultation spécialisée en Urologie. L’altération de l’état général et les douleurs marquent souvent un stade plus avancé.
Les signes cliniques d’une tumeur de la vessie sont peu spécifiques et peuvent être liés à d’autres causes. C’est pourquoi, face à ces signes, des examens de confirmation sont nécessaires.

Diagnostic, bilan d’extension et suivi

Les recommandations de l’Association Française d’Urologie (AFU) préconisent les examens suivants pour le diagnostic des cancers de la vessie :
• Examen clinique avec touchers pelviens ;
• Cytologie urinaire ;
• Urographie intraveineuse (UIV) ou uro-tomodensitométrie (TDM) ;
• Cystoscopie avec description de la tumeur, associée à une résection endoscopique (ou résection transurétrale de la vessie [RTUV]) précédée d’un examen cytobactériologique urinaire (ECBU).
Le bilan d’extension comporte un scanner thoracique et un scanner abdomino-pelvien.
Suivi des cancers superficiels : les cancers superficiels de la vessie sont classés en fonction de leur risque de récidive et de progression. Les recommandations de l’AFU décrivent les conditions de suivi en fonction de ce risque.

Les traitements

Les traitements locaux

La résection transurétrale de vessie : tumeurs superficielles

La RTUV est à la fois un élément diagnostique et un outil thérapeutique. Au cours de cette intervention réalisée sous anesthésie, la tumeur est enlevée en passant par les voies naturelles.

L’instillation intravésicale : tumeurs superficielles

L’instillation intravésicale consiste en l’injection à l’intérieur de la vessie d’une substance cytotoxique (mitomycine C) ou immunostimulatrice (BCG) après la RTUV. Puis, selon le risque de récidive ou de progression, des instillations complémentaires peuvent être nécessaires.

La chirurgie : tumeurs infiltrantes localisées à la vessie

Dans les tumeurs infiltrantes localisées, le traitement de référence est la chirurgie qui consiste en une ablation de la vessie, des ganglions proches de la vessie et de certains organes environnant (prostate chez l’homme). Après l’ablation, les urines n’ont plus de réservoir naturel nécessitant de la remplacer. Deux systèmes de collecte sont possibles : une néo-vessie ou une stomie (dérivation urinaire vers l’extérieur du corps).
Dans certains cas, une chimiothérapie préalable à la chirurgie pourra être administrée afin de diminuer la masse tumorale avant l’opération (chimiothérapie néoadjuvante), ou après la chirurgie afin d’éliminer des résidus tumoraux non accessibles à la chirurgie (chimiothérapie adjuvante)

La radiothérapie : tumeurs infiltrantes et métastatiques

Chez les patients présentant une contre-indication à l’ablation de la vessie, après résection tumorale complète, une radiothérapie pourra être délivrée de façon concomitante à la chimiothérapie.
La radiothérapie est également utilisée dans les situations de métastases afin de contrôler les symptômes associés à cette diffusion métastatique.

Les traitements médicamenteux généraux

La chimiothérapie : tumeurs métastatiques

Les protocoles de chimiothérapie pour les cancers de la vessie n’ont pas évolué depuis de nombreuses années. Le protocole le plus fréquemment utilisé une association de 4 molécules cytotoxiques (méthotrexate, vinblastine, doxorubicine, cisplatine) appelé protocole M-VAC. En fonction de l’état général du patient, une alternative peut être l’association de la gemcitabine au cisplatine (protocole GC). Des essais thérapeutiques sont en cours pour évaluer le bénéfice des thérapies ciblées et des immunothérapies dans les cancers de vessie

Les effets secondaires

La chimiothérapie : risque infectieux, nausées-vomissements, mucite, alopécie, insuffisance cardiaque, neuropathie, insuffisance rénale, …