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Le syndrome main-pied

Définition et physiopathologie

Le syndrome main-pied, appelé également érythrodysesthésie palmoplantaire, est un syndrome touchant la paume des mains et/ou la plante des pieds. Il se traduit par l’apparition de rougeurs, d’engourdissement ou de fourmillement et un desséchement de la peau pouvant entraîner l’apparition de crevasses. Dans les cas les plus sévères, on peut observer une desquamation et des ulcérations s’accompagnant de douleurs importantes. Il s’agit d’une atteinte réversible.
Dans la plupart des cas, ce syndrome est dû à certaines molécules de chimiothérapie (ex. capécitabine, doxorubicine liposomale) ou à des thérapies ciblées (ex. sorafenib, sunitinib).
Plusieurs éléments peuvent expliquer la localisation palmoplantaire de ce syndrome : (1) un renouvellement plus rapide de l’épiderme ; (2) une couche cornée plus épaisse ; (3) une microvascularisation différente ; (4) l’absence de glandes sébacées et de follicules pileux ; (5) des papilles dermiques plus larges ; (6) une forte concentration de glandes sudorales avec l’hypothèse sous-jacente d’une excrétion des cytotoxiques dans la sueur ; (7) des zones ou s’exercent plus de pression et de traumatisme ; (8) l’extravasation des molécules à travers les microcapillaires dermiques suite à des microtraumatismes. La physiopathologie exacte reste encore inconnue et plusieurs hypothèses sont évoquées :
• Un effet toxique direct sur les kératinocytes s’appuyant sur une histologie compatible, le caractère dose-dépendant de ce syndrome et le fait que les kératinocytes basaux aient un taux de renouvellement élevé ;
• L’induction d’une réaction inflammatoire par induction de l’expression de Cox 2 sur le modèle de la capécitabine.
Il existe des variabilités interindividuelles pouvant s’expliquer par des différences dans le statut métabolique des patients.

Prise en charge

Comme un grand nombre d’effets secondaires, la prévention représente un élément clé pour éviter ou limiter la survenue d’un syndrome main-pied :
• L’information au patient sur les soins et les précautions à apporter aux pieds et aux mains ainsi que sur la nécessité d’une prise en charge précoce dès les premiers signes. Cette information doit porter sur la description des premiers signes, leur prévention et leur gestion. La prévention consiste dans le port de chaussettes en coton, de semelles absorbant les chocs, en évitant la station debout, en appliquant régulièrement une crème hydratante et le recours à une pédicurie douce en cas d’hyperkératose préexistante.

Le traitement symptomatique repose sur :
• Compresses et bains froids, antalgiques, percer et évacuer les bulles, fluorescéine aqueuse 2‰ si suintement, émollient si xérose, pansement adapté, traiter une éventuelle surinfection ;
• La pyridoxine (2 comprimés de 250 mg/j) ;
• L’utilisation d’anti-Cox 2 (celecoxib 200 mg deux fois par jour) ;
• L’application de dermocorticoïdes de classe 1 ;
• Préparation émolliente à l’urée à 30%.

Il peut être nécessaire d’adapter les doses de traitement antitumoral en fonction de la sévérité du syndrome main-pied.

Les cheveux et les ongles

L’alopécie

Pourquoi ?
Malgré les progrès réalisés en chimiothérapie, la chute des cheveux demeure un des effets indésirables le plus redouté par les patients.
L’alopécie correspond à une perte de cheveux qui est un effet secondaire fréquent mais non constant de la chimiothérapie. Cela concerne aussi les poils (barbe, cils et sourcils). En cas de radiothérapie cérébrale, on observe aussi la chute totale ou partielle des cheveux. Les follicules pileux sont constamment en phase de croissance, leurs cellules se multiplient toutes les 12 à 24 heures. Les produits de chimiothérapie sont toxiques sur toutes les cellules en phase de renouvellement, il en résulte une chute des cheveux.
Les premiers signes apparaissent souvent entre 15 et 20 jours après le début du traitement, l’importance de la chute variant avec le produit utilisé. Dans les 2 à 3 jours précédant la chute des cheveux, une douleur du cuir chevelu est généralement ressentie.

Comment minimiser le risque d’alopécie ?
Pendant le traitement, il est recommandé de :
• Préférer une coupe courte de cheveux (moins déprimante quand la chute des cheveux survient) ;
• Se laver les cheveux à l’eau tiède ;
• Eviter les colorations et permanentes ;
• Sécher les cheveux à faible chaleur ;
• Utiliser une brosse souple ;
• Faire des shampooings doux ;
• Se protéger du soleil (coiffe, foulard, bandeau, voire même crème solaire).
Lorsque l’alopécie est visible et gênante pour les patients, le port d’une casquette, d’un chapeau ou d’un foulard sont des options intéressantes qui suffisent à beaucoup d’entre eux. Pour d’autres, l’atteinte esthétique et psychologique est inacceptable. Dans ces cas, une prothèse capillaire (perruque) peut être utilisée et, dans certaines conditions, prise en charge par l’assurance maladie ou les complémentaires de santé.

Le casque réfrigérant
Un autre moyen est l’utilisation d’un casque réfrigérant qui peut réduire, voire empêcher la chute des cheveux. Une prescription médicale est nécessaire.
Le froid, appliqué par l’intermédiaire du casque sur le cuir chevelu, provoque une diminution de la circulation sanguine dans les vaisseaux qui alimentent le cuir chevelu (vasoconstriction). De ce fait, le médicament perfusé arrive en moindre quantité, donc moins absorbé, les follicules pileux sont ainsi moins atteints.
En revanche, le casque n’est pas très confortable. Il peut être responsable de maux de tête, de douleurs de la nuque et quelquefois de sinusites.
Pour optimiser l’efficacité du casque, il faut :
• Eviter de se laver les cheveux à l’eau trop chaude ;
• Ne pas brosser les cheveux trop énergiquement ;
• Eviter les traitements agressifs des cheveux (colorations, permanentes et brushing).

Après la chimiothérapie
La repousse des cheveux débute environ un mois après la dernière cure, à la vitesse de 1 cm/mois. Les cheveux sont différents (texture et couleur). Pendant la repousse, il faut éviter les couleurs et les permanentes, on conseille d’épointer les cheveux.

Les ongles

De nombreuses toxicités des ongles sont observées lors des chimiothérapies telles que des stries noires, des douleurs au niveau des ongles, fragilité, onycholyse se traduisant par une perte partielle ou complète de l’ongle et paronychies.
Ce type d’atteintes unguéales ne justifie l’arrêt du traitement. Il est donc indispensable d’améliorer le confort des patients. Pour cela, il faut éviter les traumatismes au niveau des mains (port de gants en cas de travaux ménagers ou d’exposition au froid) et des orteils (port de chaussures confortables) et appliquer des vernis à ongles à base de silicium qui renforcent la résistance de l’ongle au cours du traitement et pendant les six mois qui le suivent. On peut également proposer le port d’enveloppes réfrigérantes durant le passage intraveineux du traitement. Pour les paronychies invalidantes, la prescription d’antibiotiques de la famille des cyclines s’impose.

Mesures préventives

Les mesures préventives comportent l’utilisation de savons doux ou d’huile lavante, l’utilisation de crème épaisse et émolliente. Il est recommandé d’utiliser des produits cosmétiques sans parfum, ni alcool. Des traitements locaux seront prescrits après avis médical.
Les éruptions cutanées sont fréquentes sous traitements ciblant EGFR. La mise en œuvre précoce d’antibiotiques oraux, comme la doxycycline, peut réduire la gravité des effets indésirables cutanés.