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> Col de l’utérus

Généralités

Le col de l’utérus est la jonction entre l’utérus et le vagin. Il comprend :
• L’endocol, partie haute, situé du côté de l’utérus ;
• L’exocol, partie basse, situé du côté du vagin ;
• La zone de jonction, située à la limite de l’endocol et de l’exocol.
La survenue d’un cancer du col de l’utérus fait suite à l’apparition puis à la progression de lésions précancéreuses correspondant à des modifications des cellules de l’épithélium du col de l’utérus. Ces lésions peuvent soit disparaître spontanément, soit persister, soit progresser vers une lésion plus sévère ou vers un cancer. Le dépistage par frottis cervico-vaginaux permet la détection précoce des lésions précancéreuses et de les traiter avant le développement d’une tumeur cancéreuse.
La majorité des cancers du col de l’utérus se développe au niveau de la zone de jonction. On distingue les carcinomes épidermoïdes (cellules de l’exocol) et les adénocarcinomes (cellules de l’endocol).
C’est vers 40 ans que ce cancer est le plus souvent diagnostiqué. Le dépistage a permis de diminuer de moitié le nombre de nouveaux cas, la vaccination devrait permettre d’en réduire notablement l’incidence dans les années à venir.

Facteurs de risque

Le principal facteur de risque du cancer du col de l’utérus est l’infection virale par papillomavirus (HPV) à transmission sexuelle. Actuellement, il existe un vaccin pour prévenir l’infection contre les deux formes virales les plus fréquentes (HPV16 et HPV18) retrouvées dans environ 70 % des cas.
D’autres facteurs peuvent favoriser le développement du cancer du col de l’utérus :
• Les rapports sexuels à un âge précoce, la multiplicité des partenaires, la multiparité ;
• Le tabagisme ;
• L’utilisation prolongée de contraceptifs hormonaux ;
• L’immunosuppression ou certaines infections (chlamydia ou virus de l’herpès).

Symptômes

Le cancer du col de l’utérus se développe souvent sans provoquer de symptôme particulier.
Certains symptômes non spécifiques peuvent néanmoins apparaître comme :
• Saignements après les rapports sexuels, saignements en dehors des périodes de règles, douleurs pendant les rapports sexuels, pertes blanches ;
• Douleurs dans la zone pelvienne, gêne pour uriner, tension douloureuse avec une envie pressante et continuelle d’aller à la selle (ténesme) ;
• Douleurs lombaires.

Diagnostic, bilan d’extension et suivi après traitement

Le diagnostic repose sur la biopsie cervicale. Si la biopsie n’est pas faisable, on procède à une conisation, opération chirurgicale consistant à découper en forme de cône la partie du col suspecte et à la retirer.
Le bilan d’extension comporte des examens d’imagerie : IRM pelvienne. D’autres examens peuvent être proposés comme une tomographie par émission de positons (TEP), une cystoscopie ou une rectoscopie en fonction de la symptomatologie.
Le suivi après traitement initial repose sur un examen clinique et gynécologique. En cas de traitement conservateur (pas d’ablation de l’utérus), le frottis de surveillance est systématique au bout de 6 mois, puis 12 mois puis il est réalisé tous les ans. Selon les situations, une IRM pelvienne, une TEP ou une échographie rénale sont prescrites. Les consultations sont généralement programmées tous les 4 mois pendant 2 ans ; puis tous les 6 mois pendant 3 ans ; puis annuellement.

Les traitements

Les traitements locaux

La chirurgie

Le type d’acte chirurgical dépendra de l’extension de la maladie. Les principales procédures chirurgicales sont les suivantes :
• Colpo-hystérectomie élargie (col, utérus, partie supérieure du vagin, parfois ovaires) indiquée dans les tumeurs limitées de taille < 4 cm ;
• Curage ganglionnaire souvent nécessaire ;
• Hystérectomie seule pour les tumeurs de petite taille ;
• Trachélectomie (ablation du col de l’utérus) indiquée dans les tumeurs limitées au col de l’utérus et de taille < 2 cm.

La radiothérapie

Elle est indiquée dans :
• Protocole de radio-chimiothérapie concomitante (radiothérapie externe + curiethérapie + chimiothérapie) pour les tumeurs de taille > 4 cm, en cas d’extension pelvienne et/ou ganglionnaire ;
• Curiethérapie préopératoire pour les tumeurs < 4 cm ;
• Radiothérapie externe + curiethérapie en remplacement de la chirurgie si celle-ci n’est pas réalisable pour les tumeurs < 4 cm, ou pour des tumeurs > 4 cm si la chimiothérapie concomitante n’est pas possible ;
• Radiothérapie externe des formes métastatiques pour contrôler les douleurs secondaires aux métastases.
Les principaux effets secondaires sont : troubles digestifs, troubles urinaires, troubles cutanés, fatigue.

La chimiothérapie

La chimiothérapie est indiquée en association avec la radiothérapie selon les modalités décrites ci-dessus ou dans le traitement des formes récidivantes ou métastatiques. Les principales molécules utilisées sont les sels de platine (cisplatine ou carboplatine) en combinaison au 5 FU, au paclitaxel ou au topotecan, l’adjonction de bevacizumab est indiquée dans les situations de rechute ou métastatiques.
Les principaux effets secondaires communs possibles : asthénie, risque de baisse des globules, risque infectieux lié à la baisse des globules blancs, nausées-vomissements, mucite.
Risque spécifiques :
– paclitaxel : alopécie, risque de neuropathie périphérique.
– cisplatine : risque d’insuffisance rénale, d’ototoxicité, de neuropathie périphérique.
– bevacizumab : risques d’ hypertension artérielle, de retard de cicatrisation, d’atteinte rénale avec protéines dans les urines.
Les soins de support sont essentiels pour une prise en charge adaptée de ces potentiels effets secondaires, permettant une meilleure tolérance des traitements.