defaut
LES TRAITEMENTS > Troubles digestifs

Les nausées et les vomissements

Les nausées et vomissements représentent l’un des problèmes les plus sévères pour les patients recevant une chimiothérapie. L’introduction du cisplatine, une des molécules les plus émétisantes, a permis d’initier les recherches et a abouti aux développements des classes thérapeutiques les plus performantes actuellement dans ce domaine, à savoir les inhibiteurs des récepteurs à la sérotonine (anti-5HT3) et plus récemment aux neurokinines (anti-NK1). Un grand nombre d’études ont évalué les traitements antiémétiques permettant d’établir des recommandations pour la majorité des patients recevant une chimiothérapie.

Les molécules à notre disposition

Les molécules historiques
Les premières molécules efficaces étaient les antagonistes des récepteurs à la dopamine (anti-D2) avec comme chef de file le métoclopramide, et les corticoïdes. L’association des deux classes a montré que les corticoïdes amplifiaient l’efficacité du métoclopramide.

L’ère des sétrons
Au début des années 1990, les résultats des premières études avec les anti-5HT3 ont accéléré le développement des sétrons. Les deux premières molécules commercialisées ont été l’ondansétron et le granisétron, suivis du tropisétron et du dolasétron, puis plus récemment, le palonosétron. Il n’a pas été retrouvé de différences dans les profils d’efficacité et de tolérance entre les différents sétrons. En revanche, si les anti-5HT3 les plus anciens sont essentiellement efficaces sur les événements précoces, seul le palonosétron présente une efficacité sur les événements retardés.
Avec les chimiothérapies hautement ou modérément émétisantes, la prévention des vomissements aigus avec les sétrons est améliorée par l’addition de dexaméthasone. Pendant plus de 10 ans, l’association d’un sétron et d’un corticoïde a été le schéma antiémétique de référence chez les patients recevant une chimiothérapie hautement ou modérément émétisante. L’arrivée de nouveaux antiémétiques a modifié les pratiques.

Les molécules les plus récentes
L’aprépitant est un anti-NK1 pour lequel l’efficacité en association avec l’ondansétron et la dexaméthasone a été démontrée. L’aprépitant étant métabolisé par la voie du CYP3A4, les doses de dexaméthasone doivent être diminuées, quand elle lui est associée, en raison d’une augmentation de sa biodisponibilité. Dans toutes les études, l’aprépitant est efficace dans la prévention des nausées-vomissements retardés.
Dans quelles conditions les utiliser ?

Les recommandations les plus récentes proposent d’utiliser les antiémétiques disponibles selon les critères décrits dans le Tableau I

Tableau I. Recommandations du MASCC pour le traitement antiémétique

Risque émétique Recommandations
Elevé (> 90%)
Cisplatine, dacarbazine, cyclophosphamide haute dose (= 1500 mg/m²)
Phase aiguë : anti-5HT3 + dexaméthasone + aprépitant
Phase retardée : aprépitant j2-j3 + dexaméthasone j2-j3 (ou j2-j4)
Modéré (30% à 90%)
Cyclophosphamide (< 1500 mg/m²), anthracyclines, oxaliplatine, carboplatine
Phase aiguë : anti-5HT3 + dexaméthasonePhase retardée : dexaméthasone j2-j3 s’il existe un risque de nausées-vomissements retardés ; ceci est rarement le cas avec les cytotoxiques oraux. Si un corticoïde est contre-indiqué, celui-ci peut être remplacé par un anti-5HT3

Association anthracycline-cyclophosphamide : recommandations identiques à celles des risques élevés en phases aigüe et retardée

Faible (10% à 30%)
Topotécan, gemcitabine, taxanes, capécitabine, trastuzumab
Phase aiguë : dexaméthasone à faible dose
Phase retardée : pas de prophylaxie systématique
Minime (< 10%)
Bléomycine, vinca-alcaloïdes, bevacizumab
Phase aiguë : pas de prophylaxie systématique
Phase retardée : pas de prophylaxie systématique

 

La constipation

Définition

Une définition scientifique stricte de la constipation reste une notion complexe même si celle-ci peut devenir une obsession du patient par l’impression de gêne abdominale qu’elle procure. Il s’agit principalement de critères subjectifs prenant en compte un élément essentiel : la modification du transit par rapport à un état antérieur. Un patient est considéré comme constipé lorsqu’il présente moins de 3 selles spontanées par semaine en association avec à un ou plusieurs autres symptômes relatifs aux selles : la sensation d’une impression d’exonération incomplète, des difficultés d’évacuation des selles (efforts de défécation) et des selles dures et grumeleuses ou sous forme de petites billes.

Les causes

La constipation peut être due à plusieurs causes qui ne s’excluent pas les unes des autres :
• Une mobilité faible en relation avec la maladie ou les traitements et un alitement fréquent ;
• La prise de médicaments constipants tels que les traitements opioïdes, les antiémétiques, les antidiarrhéiques, certaines molécules de chimiothérapie ayant un impact direct sur le transit, les antidépresseurs, certains antihypertenseurs, les anticonvulsivants ;
• Une mauvaise hydratation soit par de faibles apports hydriques, par des apports insuffisants en fibres ou en rapport avec les vomissements ;
• Des troubles métaboliques : anomalies du bilan ionique, hypothyroïdie, diabète, insuffisance rénale chronique, hyperuricémie;
• La présence de lésions tumorales obstruant les voies digestives comme la carcinose péritonéale ;
• Des troubles neurologiques ;
• Une défécation douloureuse ;
• Un syndrome dépressif.

Le diagnostic

Le diagnostic repose sur le toucher rectal et l’examen abdominal. En cas de doute, un cliché de l’abdomen sans préparation permettra d’éliminer le diagnostic d’occlusion.

Le traitement

Les traitements de la constipation font l’objet de Recommandations de la part de la Société Française de Gastroentérologie.
Le premier élément est le traitement préventif reposant sur :
• Une bonne hydratation ;
• Une mobilité la plus fréquente possible ;
• Des apports en fibres alimentaires et en fruits ;
• La prise de laxatif en cas de traitement opioïde.

Une fois la constipation installée, le traitement curatif dépendra de la qualité des selles :
• Selles dures : elles doivent être traitées par un produit dit émollient (huile de paraffine, docusate, lactulose) ;
• Selles molles : elles doivent être traitées par des médicaments qui stimulent le péristaltisme (anthracènes, bisacodyl) ;
• L’utilisation de laxatifs rectaux peut avoir un intérêt pour les fécalomes mais sont rapidement irritants ;
• Constipation résistante : association de deux types de laxatifs (émollient + stimulant) ; lavement ; si nécessaire, évacuation manuelle du fécalome sous sédation légère. En cas de constipation induite par les opioïdes, il existe des traitements spécifiques comme la méthylnaltréxone.

La diarrhée

Dans la majorité des cas, la diarrhée est un effet secondaire des traitements. Afin de ne pas atteindre un stade de déshydratation, il est important de surveiller l’alimentation et le poids.
Le plus souvent, la diarrhée se traite par des antidiarrhéiques standards comme le lopéramide. Il ne faut pas non plus négliger des moyens simples tels que les argiles, ne pas boire pendant les repas ni dans l’heure qui suit.
Si les symptômes s’aggravent, il faut recommander une alimentation sans résidu et envisager la diminution ou l’arrêt du traitement en cause.

La mucite



La mucite est une inflammation d’une muqueuse recouvrant l’intérieur d’une cavité. Elle siège le plus fréquemment au niveau de la bouche, de la muqueuse intestinale, de la vulve, du vagin et de l’œil. Elle est le plus souvent provoquée par le traitement (radiothérapie, chimiothérapie).
Cette mucite provient de l’action du traitement sur la couche de cellules qui est à la base de la muqueuse. Elle peut être douloureuse surtout au niveau buccal. L’inflammation est accentuée par une infection simultanée (champignons, bactéries).
Il est important de prévenir son apparition par des moyens simples. La prévention passe par :
• Remise en état de la dentition ;
• Brossage des dents qui doit être doux avec un dentifrice agréable et non irritant ;
• Bains de bouche antifongiques ;
• Maintien de la salivation et bonne hydratation de la bouche (brumisateur) ;
• Traitement antifongique systémique.
Si la mucite s’installe, le traitement instauré sera :
• Antifongique local +/- général ;
• Antiviral si indiqué ;
• Antibiotique approprié ;
• Traitement de la douleur local +/- général ;
• En présence d’une mucite douloureuse, des bains de bouche à base de solutés morphiniques pourront être utilisés. Les solutions alcoolisées sont à proscrire en cas de mucite ou d’aphtes.