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> Poumons, thymus, plèvre

Généralités

Les poumons sont divisés en plusieurs lobes eux-mêmes divisés en plusieurs segments. Le poumon gauche comprend deux lobes et le poumon droit en compte trois. Chaque lobe contient les bronches. Les bronches sont constituées d’alvéoles reliées entre elles par les bronchioles. Toutes les bronches sont reliées à la trachée. Une double enveloppe, la plèvre, maintient les poumons contre la paroi thoracique. Entre les deux poumons, au-dessus du cœur, se situe la région du médiastin qui s’étend d’avant en arrière allant du sternum à la colonne vertébrale. Le médiastin contient des gros vaisseaux sanguins et les ganglions lymphatiques médiastinaux, situés derrière le sternum.
Le cancer du poumon se développe au niveau des bronches. On distingue deux types de cancers bronchiques : le cancer bronchique non à petites cellules (le plus fréquent) et le cancer bronchique à petites cellules qui se distinguent par leur origine cellulaire. Ces deux types se comportent très différemment tant sur l’évolution que sur la sensibilité aux traitements.
Le cancer bronchique est la première cause de décès par cancer en France et dans le monde. En termes d’incidence, le cancer bronchique occupe le 2e rang des cancers chez l’homme et le 3e chez la femme. L’âge moyen de survenue est de 64 ans chez la femme et 65 ans chez l’homme, mais de plus en plus de cancers bronchiques surviennent chez les personnes de moins de 50 ans, et même moins de 40 ans en cas de tabagisme débuté à l’adolescence.

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque du cancer bronchique sont :
• Le tabac ;
• La consommation de cannabis ;
• La pollution atmosphérique ;
• L’exposition professionnelle à des substances cancérogènes chimiques, physiques ou biologiques (ex. radon, amiante …) ;
• Antécédents de radiothérapie du thorax ;
• Antécédents d’affections respiratoires (broncho-pneumopathie chronique obstructive, tuberculose, silicose …).

Symptômes

Les symptômes les plus fréquents combinent des problèmes respiratoires et une modification de l’état général :
• Apparition d’une toux ou aggravation d’une toux de bronchite chronique ;
• Douleurs importantes (ex. point de côté, douleurs de l’épaule …) ;
• Apparition ou aggravation d’un essoufflement sans problèmes cardiaques ;
• Crachats sanguinolents ;
• Perte d’appétit ;
• Perte de poids ;
• Infections pulmonaires à répétition ;
• Fatigue inhabituelle et persistante ;
• Modification de la voix ou une extinction de voix persistante ;
• Respiration sifflante appelée aussi « wheezing » ;
• Difficultés à avaler ;
• Difficulté à respirer ;
• Affaissement ou une faiblesse de la paupière d’un seul œil et/ou rétrécissement de la pupille du même œil.

Diagnostic, bilan d’extension et suivi après traitement

Le diagnostic repose généralement sur un examen clinique réalisé par le médecin qui évalue notamment l’état général du patient, une radiographie pulmonaire, un scanner thoracique, une fibroscopie bronchique au cours de laquelle sont effectués des prélèvements.
Le bilan d’extension comporte classiquement un scanner avec injection d’iode recherchant d’éventuelles atteintes ganglionnaires, hépatiques ou surrénaliennes ; un scanner ou une IRM cérébrale, une tomographie par émission de positons (TEP Scan) si un traitement local est envisagé et éventuellement une scintigraphie osseuse.
Le suivi après chirurgie repose sur les examens suivants proposés selon une fréquence qui peut être adaptée à chaque cas : examen clinique (tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans), radiographie du thorax (tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans), scanner thoracique avec coupes abdominales hépatiques et surrénaliennes (tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans pendant 3 ans). D’autres examens peuvent être également proposés au patient, selon la situation : fibroscopie bronchique, scanner cérébral, scintigraphie osseuse.

Les traitements

Les traitements locaux

La chirurgie

La chirurgie constitue le traitement de référence des cancers bronchiques non à petites cellules de stade I, II et éventuellement IIIA. Elle est exceptionnellement proposée pour le stade IIIB et IV.
La chirurgie est exceptionnelle dans la prise en charge des cancers bronchiques à petites cellules.
Il existe 2 grands types d’interventions chirurgicales :
• La lobectomie consiste à enlever le lobe du poumon où siège la tumeur, ainsi que les ganglions correspondants, sans enlever la totalité du poumon. La lobectomie est habituellement réalisée par thoracotomie.
• La pneumectomie consiste à enlever la totalité du poumon où siège la tumeur, ainsi que les ganglions correspondants.

La radiothérapie

Dans le cas des cancers bronchiques non à petites cellules, les indications de la radiothérapie sont les suivantes :
• Cancers de stade IIIB, associée à la chimiothérapie ;
• Traitement multimodal pour les stades IIIA ;
• Alternative à la chirurgie en cas de non résécabilité de la tumeur, ou de non opérabilité du patient pour les cancers de stades I-II ;
• Complément de la chirurgie et de la chimiothérapie en cas d’atteinte de la paroi du poumon, ou d’exérèse incomplète pour les cancers de stade II ;
• Traitement des métastases (cérébrale, osseuse, médullaire …).
Dans le cas du cancer bronchique à petites cellules localisé, la radiothérapie associée à une chimiothérapie concomitante est le traitement de référence.
Les doses de radiothérapie ainsi que les modalités d’administration sont adaptées à chaque patient. La technique la plus utilisée pour traiter les cancers bronchiques est la radiothérapie conformationnelle.

Les traitements médicamenteux

L’intérêt des chimiothérapies, des thérapeutiques ciblées ou de l’immunothérapie est discuté soit en routine, soit dans le cadre d’essais thérapeutiques (phases I, II et III).
Des recherches complémentaires sur la tumeur prélevée pourront être réalisées (recherche de mutation génétique EGFR ou KRAS, recherche d’anomalies d’ALK…) pour guider l’attitude thérapeutique. Dans le cadre de programme particulier (comme l’essai MSN), les recherches sont extensives et discutées au sein d’une « réunion de concertation pluridisciplinaire moléculaire ». Créée en 2010, il s’agit de la première réunion de concertation pluridisciplinaire thoracique de ce type en France.

La chimiothérapie

Pour les cancers bronchiques non à petites cellules, les indications de chimiothérapie sont les suivantes :
• Certains stades IB ;
• Recommandée après la chirurgie dans les stades II ;
• Recommandée dans le cadre d’un traitement multimodal dans les stades IIIA ;
• En association à la radiothérapie dans les stades IIIB ;
• Traitement de référence utilisé seul pour les stades métastatiques.

Pour les cancers bronchiques à petites cellules, la chimiothérapie est indiquée :
• En association à la radiothérapie pour les formes localisées ;
• En traitement de référence pour les formes disséminées.
Les protocoles de chimiothérapie les plus utilisés pour traiter un cancer bronchique sont à base de sels de platine (cisplatine ou carboplatine) habituellement associé à l’une des molécules de chimiothérapie suivantes: étoposide, paclitaxel, docétaxel, gemcitabine, vinorelbine, ou pemetrexed.

Les thérapies ciblées

Le cancer pulmonaire représente un modèle de développement des traitements ciblés ou « personnalisés », puisqu’aujourd’hui une anomalie moléculaire est diagnostiquée chez 50 % des patients.
Jusqu’aux années 2000, le choix du traitement des cancers pulmonaires reposaient sur le stade du cancer et de l’état général du patient. Puis, la stratégie thérapeutique a été transformée par la possibilité de caractériser la tumeur sur le plan moléculaire. L’identification d’anomalies de gènes permet d’utiliser des traitements ciblés sur le profil génétique de la tumeur.
L’Hôpital européen Georges Pompidou est doté d’une plateforme de biologie moléculaire labellisée par l’Institut National du Cancer (INCa) pour permettre de caractériser la tumeur. . Une analyse étendue (exome) est discutées lors « réunion de concertation pluridisciplinaire de biologie moléculaire ».

L’mmunothérapie

L’immunothérapie, représente une avancée majeure de la prise dans la prise en charge des cancers pulmonaires. Elle permet de stimuler le système immunitaire contre les cellules cancéreuses. L’Hôpital européen Georges Pompidou est équipé d’un laboratoire d’immunothérapie performant, en relation étroite avec les équipes de recherche travaillant sur la thématique des anti-PD1, anti-PDL1, anti-CTLA4 et vaccins.