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Généralités

Les voies aérodigestives supérieures (VADS), plus communément appelées sphère ORL, représentent une entité constituée de plusieurs structures destinées au passage de l’air et des aliments. Elles sont composées de :
• La cavité orale – langue, palais ;
• Les cavités nasales – étage supérieur des voies respiratoires, elles s’ouvrent à la fois vers l’extérieur (narines) en avant et vers le nasopharynx (ou cavum) en arrière ;
• Le pharynx – conduit musculo-membraneux composé de trois parties avec de haut en bas le nasopharynx, l’oropharynx et l’hypopharynx. Le pharynx se poursuit par l’œsophage ;
• Le larynx – segment initial de voies respiratoires inférieures ; organe de la phonation et de l’étanchéité à la déglutition. Il se poursuit par la trachée.
Les cancers des VADS peuvent se développer au niveau d’une de ces structures, le plus souvent sous forme de carcinome épidermoïde. Les carcinomes épidermoïdes de l’oropharynx, de l’hypopharynx, du larynx et de la cavité buccale représentent en France plus de 90 % des cancers des VADS.
Les cancers des VADS se situent au 5e rang des cancers les plus fréquents en France. Ces cancers sont principalement masculins (80 % des nouveaux cas sont des hommes). Ils sont responsables de près de 5 000 décès par an. En France, l’incidence reste l’une des plus élevée au monde. L’âge médian de survenue se situe à la cinquantaine mais les formes survenant chez des patients jeunes sont de plus en plus fréquentes.

Facteurs de risque

La majorité de ces cancers restent liés à un tabagisme important et chronique associé à un abus de boissons alcoolisées.
Au cours de ces dernières années, on observe une modification du profil des patients atteints de cancers des VADS avec, en particulier, des cancers apparaissant sur un terrain non alcoolo-tabagique. Pour ces cas, de nouveaux facteurs de risque de développer un cancer des VADS ont été identifiés comme le papillomavirus (HPV) et des facteurs environnementaux.

Symptômes

Les cancers des VADS sont initialement faiblement symptomatiques. Les principaux signes cliniques évocateurs, liés au siège de la tumeur, sont présentés ci-dessous. Leur caractère unilatéral et/ou leur persistance sont évocateurs et doivent systématiquement faire rechercher un cancer. Le diagnostic peut être suspecté en cas d’altération de l’état général et d’amaigrissement chez un patient à risque.

Localisation Symptômes
Sinus, fosses nasales, cavum • Obstruction nasale, rhinorrhée,
• Saignements de nez,
• Déformation faciale,
• Diplopie (sensation de voir double),
• Diminution de l’audition,
• Diminution de l’odorat
Cavité buccale, oropharynx • Ulcération infiltrée souvent indolore et persistante,
• Tuméfaction,
• Trouble de la mobilité de la langue,
• Douleurs de l’oreille,
• Mobilité dentaire ou instabilité des prothèses dentaires,
• Saignements des gencives,
• Gêne et/ou douleur à la déglutition,
• Anesthésie du nerf mandibulaire
Hypopharynx • Dysphagie,
• Douleurs de l’oreille,
• Dysphonie,
• Douleur
Larynx • Dysphonie,
• Dysphagie,
• Dyspnée
Toute localisation • Ganglion cervical isolé

Diagnostic, bilan d’extension et suivi après traitement

Le diagnostic repose généralement sur un examen clinique complet de la sphère ORL (± nasofibroscopie) et des aires ganglionnaires cervicales (± ponction à l’aiguille), une endoscopie des VADS et de l’œsophage (± les bronches).
Le bilan d’extension comporte classiquement un scanner cervico-facial, un scanner thoracique et éventuellement une échographie hépatique.
Avant la mise en place du traitement, les examens suivants sont requis : évaluation cardiovasculaire, évaluation de l’état nutritionnel et bilan dentaire.
Les cancers des VADS récidivent le plus souvent dans les 2 premières années après la prise en charge initiale. Le suivi repose sur un examen clinique (4 à 8 semaines après traitement puis tous les 2 mois la 1ère année, tous les 3 mois la 2e année, tous les 4 mois la 3e année), un scanner cervico-facial à 3 mois, une radiographie thoracique annuelle, et une fibroscopie œsophagienne tous les 2 ans. Les examens pourront être adaptés à la localisation initiale et aux signes cliniques d’appel.

Les traitements

Les traitements locaux

La chirurgie

La chirurgie constitue l’un des traitements de première intention et représente la modalité de référence pour les tumeurs de la cavité buccale. La chirurgie peut être réalisée par voie externe ou par endoscopie, associée à un curage ganglionnaire.
Selon la localisation et l’étendue de la résection, une reconstruction est souvent nécessaire. Une trachéotomie provisoire et/ou une alimentation par sonde entérale peuvent être nécessaires.

La radiothérapie

La radiothérapie est également un traitement de première intention et est le traitement de référence des tumeurs du cavum.
La radiothérapie est délivrée au niveau de la tumeur (ou de la zone tumorale réséquée si elle est faite après la chirurgie) et/ou des aires ganglionnaires. Les modalités diffèrent en fonction de la séquence thérapeutique :
Radiothérapie seule – une radiothérapie conformationnelle est la technique de choix. Elle est délivrée sur 7 semaines (5 jours/semaine). Elle est potentialisée par une chimiothérapie ou une thérapie ciblée dans les formes localement avancées.
Radiothérapie post-opératoire – les modalités sont identiques à la radiothérapie seule et elle doit être réalisée au maximum dans les 7 semaines qui suivent la chirurgie. Pour les cancers de la cavité buccale, une curiethérapie post-opératoire peut être proposée. En cas de haut risque de rechute, une chimiothérapie peut être réalisée en même temps que la radiothérapie.

Les traitements médicamenteux

La chimiothérapie et/ou les thérapies ciblées

Les indications de traitements médicamenteux sont les suivantes :
• En association à la radiothérapie lors du traitement initial ;
• Avant le traitement local pour diminuer la masse tumorale et ainsi améliorer l’opérabilité de la tumeur.
Le choix du protocole tient compte de son profil de toxicité et des éventuelles comorbidités et état général du patient. Les principales molécules utilisées sont les suivantes :
Chimiothérapie – sels de platine (cisplatine, carboplatine), 5-fluorouracile, docétaxel ;
Thérapies ciblées – cetuximab.

Les effets secondaires

La chimiothérapie : risque infectieux, nausées-vomissements, mucite, alopécie, insuffisance rénale, neuropathie périphérique, diarrhée …
Le cetuximab : réaction allergique, toxicité cutanée …
Le suivi de ces effets secondaires est essentiel pour les patients afin qu’ils puissent être aidés au mieux, soulagés, rassurés : les soins de support sont, à ce stade, essentiels pour les patients.