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Généralités

Le sein contient la glande mammaire dont la fonction est la lactation. Cette glande est formée de plusieurs compartiments constitués chacun par des lobules et des canaux galactophores. Les cancers du sein se développent au niveau de ces lobules (carcinomes lobulaires, environ 25 % des cas) et de ces canaux (carcinomes canalaires, environ 75 % des cas). Le cancer du sein inflammatoire, lié à un blocage des vaisseaux lymphatiques par les cellules cancéreuses représentent une forme rare (1-4 %).
Le cancer du sein est le 1er cancer féminin se développant plutôt après la ménopause et 40 % des cas apparaissent après 65 ans. Au moment du diagnostic, environ 90 % des patientes ont une tumeur localisée au sein (sans envahissement métastatique à distance de la tumeur initiale) et sont donc potentiellement opérables.
Malgré les progrès considérables réalisés dans le traitement des tumeurs localisées depuis les dernières décennies, les formes localisées évolueront vers un stade métastatique dans environ 25 % des cas. Au stade métastatique, la survie médiane est de l’ordre de 3 ans. Cette valeur médiane masque une hétérogénéité importante avec une espérance de vie allant de quelques mois à plusieurs années.

Facteurs de risque

Le risque de développer un cancer du sein repose sur plusieurs entités :
L’histoire personnelle : l’âge des 1ères règles précoce, l’âge tardif à la 1ère grossesse, l’âge à la ménopause tardif, le traitement hormonal substitutif à base d’œstrogènes (THS), l’alimentation grasse et la surcharge pondérale, le tabagisme, la consommation excessive d’alcool ;
Les antécédents familiaux de cancer du sein et de cancer ovarien pouvant être secondaires à des mutations des gènes BRCA1/BRCA2, à d’autres altérations génétiques, ou sans altération connue à ce jour. Les formes familiales représentent une faible proportion des cancers du sein (environ 5-10 %) ;
Les données histologiques : certaines lésions bénignes du sein sont associées à un sur-risque de développement d’un cancer, principalement les hyperplasies atypiques.

Symptômes

Les signes cliniques d’appel pouvant faire suspecter un cancer du sein sont :
• Présence d’une masse dans le sein, de consistance dure à contours irréguliers, le plus souvent indolore ;
• Ganglions durs et indolores au niveau de l’aisselle ;
• Modifications cutanées au niveau du sein et/ou du mamelon ;
• Changement de forme ou de taille du sein.
Face à ces signes, il est recommandé de consulter un médecin rapidement.
Aujourd’hui, de nombreux cancers du sein sont diagnostiqués avant même l’apparition de signes cliniques grâce au dépistage organisé par mammographies.

Diagnostic, bilan d’extension et suivi après traitement

Le diagnostic repose sur 3 éléments : clinique (palpation), radiologique (mammographie + échographie mammaire, parfois IRM) et anatomopathologique (biopsie percutanée). C’est l’examen anatomopathologique qui établit le diagnostic de cancer du sein.
Selon la taille et les caractéristiques de la tumeur, un bilan d’extension peut être réalisé, comportant une radiographie thoracique, une échographie hépatique ou un scanner, et une scintigraphie osseuse. Un bilan sanguin complet est réalisé avec éventuellement dosage des marqueurs tumoraux (CA 15-3).
Le rythme de suivi après traitement initial est généralement de tous les 4 à 6 mois les cinq premières années puis tous les ans à vie. La consultation de suivi consiste en un examen clinique, un interrogatoire, une mammographie associée à une échographie mammaire (1/an), un bilan sanguin. En fonction de l’examen clinique et de l’interrogatoire, des examens complémentaires peuvent être prescrits.

Les traitements

Les traitements locaux

La chirurgie

On distingue deux grands types d’intervention chirurgicale au niveau du sein :
• La chirurgie conservatrice (tumorectomie, segmentectomie, « mastectomie partielle ») où l’on retire la tumeur et les tissus avoisinants avec conservation de la plus grande partie du sein. La radiothérapie complémentaire du sein est alors systématique ;
• La chirurgie non conservatrice (mastectomie totale) où l’on pratique une ablation complète du sein.
Parallèlement, un examen chirurgical des ganglions peut s’avérer nécessaire. En fonction des indications, l’exploration des ganglions se fera par la technique du ganglion sentinelle ou par curage axillaire classique dont l’effet secondaire potentiel est le lymphœdème du bras. L’envahissement tumoral des ganglions conditionnera la prise en charge thérapeutique après chirurgie.
La reconstruction mammaire se fait parfois en même temps que la chirurgie du cancer, on parle dans ce cas de reconstruction immédiate. Le plus souvent, elle est réalisée après la fin des traitements, au cours d’une nouvelle intervention ; on parle cette fois de reconstruction différée. En attente de reconstruction, des prothèses mammaires externes peuvent être utilisées, une fois la cicatrisation terminée.

La radiothérapie

La radiothérapie post-opératoire de la paroi thoracique est indiquée :
• Quasi-systématique après chirurgie conservatrice ;
• Dans les situations où le risque de récidive est élevé après mastectomie totale ;
• L’irradiation de l’aisselle n’est plus que très rarement pratiquée.
Par ailleurs, en situation métastatique, la radiothérapie peut être utilisée à visée antalgique en présence de métastases osseuses, ou pour réduire la masse tumorale en cas de métastases cérébrales.

Les traitements médicamenteux

Dans les cancers du sein, les traitements médicamenteux peuvent être administrés selon 3 modalités :
• Situation néoadjuvante = le traitement est délivré avant la chirurgie afin de faire régresser une tumeur localisée et la rendre ainsi plus facilement opérable ;
• Situation adjuvante = le traitement est administré après la chirurgie afin de diminuer le risque d’évolution métastatique ;
• Situation métastatique = le traitement est destiné à traiter les métastases, afin de prolonger la survie, diminuer les symptômes de la maladie ou retarder leur apparition.
Les caractéristiques anatomopathologiques de la tumeur déterminent les choix thérapeutiques avec deux paramètres fondamentaux : la présence ou l’absence de récepteurs hormonaux (RH), et la surexpression ou non de HER2.

L’hormonothérapie

Les cancers du sein avec récepteurs hormonaux positifs (récepteurs aux œstrogènes et/ou récepteurs à la progestérone) sont candidats à un traitement hormonal. L’objectif de l’hormonothérapie est de supprimer l’action pro-tumorale des hormones afin d’empêcher la division cellulaire et la croissance tumorale.
Il existe différentes modalités d’hormonothérapie :
• La castration chimique par action au niveau des hormones hypophysaires chez les femmes non ménopausées : ce sont les analogues de la LHRH (goséréline, triptoréline);
• Le blocage des récepteurs que les femmes soient ménopausées ou non : ce sont les anti-œstrogènes (tamoxifène) ;
• L’inhibition de la synthèse des œstrogènes chez les femmes ménopausées : ce sont les inhibiteurs de l’aromatase (anastrozole, exemestane, létrozole).
Ces traitements hormonaux s’utilisent aussi bien pour les tumeurs localisées que pour les tumeurs métastatiques.

La chimiothérapie

Chimiothérapie néoadjuvante – Elle est indiquée dans les cancers du sein inflammatoires, les tumeurs volumineuses pour les rendre opérables et parfois pour des tumeurs opérables par mastectomie totale avec comme objectif de pouvoir réaliser une chirurgie conservatrice ;
Chimiothérapie adjuvante – Elle est indiquée dès que le risque de récidive est important ;
Chimiothérapie de la phase métastatique – Elle est indiquée pour les tumeurs rapidement évolutives et pour les tumeurs insensibles à l’hormonothérapie.
La chimiothérapie peut être utilisée de manière séquentielle avec une hormonothérapie et peut être combinée à une thérapie ciblée.
Les molécules utilisées vont dépendre du stade évolutif de la maladie. Les protocoles utilisent un ou plusieurs cytotoxiques (polychimiothérapie) et seront adaptés à l’âge et aux comorbidités de la patiente.
En situation adjuvante, les molécules les plus souvent employées sont les taxanes (docétaxel, paclitaxel) et les anthracyclines (épirubicine, doxorubicine) associées au cyclophosphamide et +/- au 5-fluorouracile. En situation métastatique, les schémas adjuvants sont également utilisés et d’autres molécules ont montré leur intérêt telles que la capécitabine, la vinorelbine, la gemcitabine, les anthracyclines liposomales et l’éribuline.

Les thérapies ciblées

Ces molécules vont cibler plus spécifiquement les mécanismes intrinsèques de la cellule tumorale. Dans le cancer du sein, plusieurs approches ont fait la preuve de leur intérêt :
Les molécules ciblant HER2 – En situation adjuvante et métastatique, le trastuzumab (perfusions) est indiqué quand la tumeur surexprime HER2. Le pertuzumab et le lapatinib (comprimés) sont indiqués en situation métastatique.
Les molécules ciblant l’angiogenèse – Dans le cancer du sein métastatique, le bevacizumab (perfusions) peut être proposé si la tumeur ne surexprime pas HER2.
Les inhibiteurs de la voie mTOR – L’everolimus (comprimés) peut être indiqué dans les cancers du sein métastatique avec des récepteurs hormonaux positifs, en association avec un inhibiteur de l’aromatase.

Les molécules ciblant les métastases osseuses

L’utilisation de ces molécules a pour objectif d’inhiber la résorption osseuse permettant de réduire le risque de fractures. On distingue les bisphosphonates (zolédronate, clodronate) et le denosumab, anticorps anti- RANK ligand.

Les effets secondaires potentiels

La survenue des effets secondaires est variable, la plupart des patientes ne présente que peu de ces symptômes.
L’hormonothérapie :
Analogues de la LHRH – sécheresse vaginale, arrêt des règles, prise de poids, ostéoporose précoce, risque d’athérome plus précoce ;
Anti-œstrogènes – bouffées de chaleur, rétention hydrosodée, prise de poids, sécheresse vaginale, métrorragies, sur-risque de cancer de l’endomètre, risque thromboembolique ;
Inhibiteurs de l’aromatase – bouffées de chaleur, rétention hydrosodée, prise de poids, arthralgies, myalgies, décalcification, ostéoporose, troubles de la libido, sécheresse vaginale.
La chimiothérapie : risque infectieux, nausées-vomissements, mucite, alopécie, modification des ongles (taxanes), neuropathie périphérique, insuffisance cardiaque (anthracyclines) …
Les thérapies ciblées :
Les molécules ciblant HER 2 -réactions d’hypersensibilité immédiate (rares), insuffisance cardiaque réversible ;
Les molécules ciblant l’angiogenèse – hypertension artérielle, saignements, retard de cicatrisation, protéinurie …
Les inhibiteurs de la voie mTOR – toxicité pulmonaire, mucites, anémie, hyperglycémie, hypercholestérolémie, toxicité cutanée, …
Bisphosphonates, denosumab : douleurs osseuses, troubles digestifs, syndrome grippal, altération de la fonction rénale, ostéonécrose de la mâchoire, …