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Généralités

La prostate est une glande de l’appareil génital masculin. Sa fonction principale est de sécréter une partie du liquide séminal (10-30 %), l’un des constituants du sperme, et de le stocker. Elle entoure l’urètre juste au-dessous de la vessie et est située devant le rectum.
Il existe plusieurs types d’atteintes prostatiques :
• L’adénome (ou hypertrophie bénigne de la prostate) traité médicalement ou chirurgicalement ;
• Le cancer de la prostate qui est le cancer le plus fréquent de l’homme. Il atteint les hommes à tout âge puisque certains cas sont décelés avant 50 ans, même s’il apparaît surtout chez les hommes de plus de 65 ans.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque établis sont :
• L’âge (le plus souvent après 70 ans) ;
• Les antécédents familiaux ;
• L’origine ethnique et géographique (nombre de cas beaucoup plus important dans les pays d’Europe du Nord et d’Amérique du Nord, et chez les hommes d’origine afro-antillaise).

Symptômes

Au stade débutant, le cancer de la prostate est le plus souvent asymptomatique. Au cours de l’évolution de la maladie, les symptômes suivants peuvent être rencontrés :
• Des changements et/ou des anomalies mictionnelles ;
• Des éjaculations douloureuses ;
• Des troubles de l’érection.
Ces symptômes peuvent être causés par d’autres atteintes prostatiques comme une hypertrophie bénigne de la prostate.
D’autres symptômes tels que douleurs osseuses, perte de poids ou fatigue, peuvent survenir au fur et à mesure que la tumeur grossit ou se propage à d’autres parties du corps.

Diagnostic, bilan d’extension et suivi après traitement

Le diagnostic repose sur un examen clinique (toucher rectal) et un examen biologique pour le dosage du PSA [prostate specific antigen]. Si l’un des examens est anormal, une biopsie de la prostate sera pratiquée.
Si la biopsie met en évidence des cellules cancéreuses (biopsie positive), le bilan d’extension pourra comporter des examens d’imagerie : scanner abdomino-pelvien, scintigraphie osseuse, échographie rénale. Les résultats de ces examens permettent de distinguer plusieurs formes de cancer de la prostate : les formes localisées, les formes localement avancées ou les formes métastatiques.
Le suivi de l’évolution de la maladie doit être particulièrement attentif pendant les 5 premières années qui suivent le diagnostic, période où la probabilité de rechute est la plus importante.

Les traitements

Dans les formes les moins à risque (cancer de très faible taille et faible agressivité biologique) , une option est de choisir la surveillance active (protocole de surveillance strict comportant des examens d’imagerie et des biopsies répétés afin de s’assurer du caractère peu évolutif de la tumeur).

Les traitements locaux

La chirurgie

La prostatectomie totale est un traitement de référence du cancer de la prostate localisé à risque faible et à risque intermédiaire. Ce traitement peut être proposé dans certains cas de cancer de la prostate localisé à risque élevé et localement avancé. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire peut conduire à un traitement complémentaire de type radiothérapie et/ou hormonothérapie*.
Les principaux effets secondaires potentiels sont l’incontinence urinaire et l’impuissance. La prostatectomie totale avec préservation nerveuse peut permettre de préserver la fonction sexuelle.

La radiothérapie

La radiothérapie externe délivre des faisceaux de rayons X qui peuvent détruire les cellules cancéreuses. La planification et la détermination soigneuse du champ d’irradiation permettent d’épargner les tissus sains des effets des radiations.
La radiothérapie conformationnelle utilise des techniques avancées d’imagerie en 3D pour mieux cibler le tissu tumoral et éviter l’irradiation des organes voisins. Elle permet également d’administrer plus d’irradiation avec moins de toxicité.

La curiethérapie

Elle consiste à placer des composants radioactifs directement dans la prostate qui libèrent une radiation permanente pendant 4 à 6 semaines.

La cryothérapie

On utilise des températures extrêmement basses pour geler le tissu tumoral et le détruire.

Les ultrasons focalisés de haute intensité

Le principe consiste à focaliser des faisceaux d’ultrasons de haute intensité dans la tumeur prostatique de manière à obtenir un effet d’ablation thermique de celle-ci. En première intention, ils sont indiqués chez les patients atteints de cancer localisé de la prostate non candidats à la chirurgie.

Les traitements médicamenteux

Lors d’une consultation de surveillance, la palpation d’un nodule ou l’élévation de la valeur du PSA peut être un signe de récidive locale. Le cancer de la prostate peut récidiver au même emplacement que la tumeur d’origine ou réapparaître dans une autre partie du corps. Si le cancer réapparaît après une hormonothérapie, il est alors appelé cancer de la prostate résistant à la castration.
Le choix des traitements d’une récidive d’un cancer de la prostate dépend du site de la récidive et également des traitements préalablement réalisés lors de la découverte du cancer de la prostate.

L’hormonothérapie

Le cancer de la prostate est dit hormonosensible. En effet, il y a une corrélation entre la production de testostérone et la multiplication des cellules cancéreuses. Un traitement bloquant ou réduisant fortement la production de cette hormone permet de freiner très efficacement l’évolution de la maladie.
Formes localisées – L’hormonothérapie est indiquée dans les tumeurs non opérables et pour lesquelles le risque de rechute après radiothérapie est important. A ce stade de la maladie, les molécules les plus souvent utilisées sont des analogues de la LHRH (buséréline, goséréline, leuproréline, triptoréline), hormone hypophysaire permettant la synthèse des hormones sexuelles, pouvant être associés initialement à un anti-androgène de 1ère génération (acétate de cyprotérone, bicalutamide, flutamide, nilutamide) pour limiter les effets secondaires. Une nouvelle approche est celle des antagonistes de la LHRH (dégarelix) qui permet de s’affranchir de certains effets secondaires des agonistes.
Formes avancées ou métastatiques – Le traitement repose sur le blocage androgénique utilisant les analogues de la LHRH éventuellement associés aux anti-androgènes soit de 1ère génération, soit de 2e génération (acétate d’abiratérone, enzalutamide)

La chimiothérapie

C’est au début des années 2000, après les premiers résultats encourageants de la mitoxantrone, que la chimiothérapie a vu son essor dans les formes métastatiques avec les taxanes. La première molécule utilisée a été le docétaxel. Plus récemment, un nouveau taxane a été enregistré dans cette indication : le cabazitaxel.

Les molécules ciblant les métastases osseuses

L’utilisation de ces molécules a pour objectif d’inhiber la résorption osseuse permettant de réduire le risque de fractures. On distingue les bisphosphonates (zolédronate, clodronate) et le denosumab, anticorps anti-RANK ligand, développé plus récemment.
Une autre approche est celle de la radiothérapie métabolique ayant pour objectif de diminuer les douleurs osseuses. Cette technique repose sur l’administration intraveineuse d’un radioélément à tropisme osseux. Récemment, une nouvelle modalité de radiothérapie à rayonnement alpha (radium-223) qui semble très intéressante a montré son efficacité sur les métastases osseuses et une prolongation de la survie des patients sans toxicité hématologique.

Les effets secondaires potentiels

L’hormonothérapie : aggravation passagère des symptômes de la maladie, bouffées de chaleur, troubles de la libido, troubles digestifs, fatigue …
La chimiothérapie : risque infectieux, nausées-vomissements, mucite, alopécie, modification des ongles, neuropathie périphérique …
Bisphosphonates, denosumab : douleurs osseuses, troubles digestifs, syndrome grippal, altération de la fonction rénale, ostéonécrose de la mâchoire, …

Les nouvelles approches thérapeutiques

Actuellement, de nouvelles molécules sont évaluées pour venir enrichir l’arsenal thérapeutique. Les principales pistes explorées sont les thérapies ciblées et l’immunothérapie. Pour la radiothérapie métabolique, des émetteurs alpha sont à un stade avancé du développement et devraient être commercialisés prochainement.